Tabla 1. Distribución de pacientes según fármacos (n=30).

Tabla 2. Distribución de pacientes según causas de la baja adherencia.

Tabla 3. Correlaciones entre nivel de adherencia y características de la muestra

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida con compromiso multiorgánico que conduce a diferentes manifestaciones clínicas1. La prevalencia en la población general es de 4 a 250 casos por cada 100.000 habitantes2, siendo más frecuente en mujeres. Aproximadamente del 60 al 70% de los pacientes que desarrollan LES tienen entre 16 y 55 años3. Para la clasificación de estos pacientes se utilizan criterios definidos por el European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) donde se incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos como criterio de entrada, criterios ponderados en siete dominios clínicos (constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico, mucocutáneo, seroso, musculoesquelético, renal) y en tres dominios inmunológicos (anticuerpos antifosfolípidos, hipocomplementemia y los anticuerpos anti-Smith [anti-Sm] y anti-ADN de doble cadena [anti-dsDNA] como anticuerpos específicos de LES)4. El tratamiento se basa en el uso de antimaláricos, glucocorticoides (GC), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y diversos inmunosupresores5. El objetivo del tratamiento es alcanzar la remisión (ausencia de actividad clínica percibida) o, al menos, llevar al paciente a la actividad mínima posible que permita suspender los inmunosupresores y los GC o, en su defecto, mantenerlos en las dosis más bajas posibles para así evitar los efectos adversos asociados a ellos5,6. La alta morbilidad en LES está impulsada predominantemente por la actividad de la enfermedad y la acumulación de daño orgánico irreversible, como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal terminal u osteoporosis. La actividad de la enfermedad en LES se puede medir como actividad clínica (que refleja la inflamación en órganos diana) o actividad serológica (elevación de los niveles de anticuerpos contra el anti-dsDNA o disminución de los niveles del componente 3 y/o 4 del complemento)7. El Systemic lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI) es una escala específica utilizada para medir la actividad en LES. SLEDAI-2K es una versión revisada de SLEDAI que incluye variables clínicas y marcadores serológicos de actividad lúpica en los últimos 30 días8. La adherencia terapéutica se refiere a un proceso mediante el cual los pacientes toman sus medicamentos o modifican estilos de vida según lo prescrito por el personal médico2. Según Prados-Moreno et al., la tasa de incumplimiento del tratamiento farmacológico o la falta de adherencia en pacientes con LES varía del 3 al 76% según el método de evaluación utilizado9. Existen múltiples métodos para medir la adherencia terapéutica. Los métodos directos consisten en la observación directa de la adherencia del paciente por parte de asistentes o miembros de la familia, o el dosaje de la concentración de drogas en sangre/orina. Si bien son los métodos más fidedignos, requieren mucho tiempo, son costosos e implican una sobrecarga para el paciente y su entorno. Los métodos indirectos, en cambio, pueden ser objetivos, como el conteo de tabletas/píldoras o verificar si el paciente tiene retirado el medicamento de la farmacia; o subjetivos, como entrevistas o informes autoadministrados10. Las opciones más factibles para su empleo durante la práctica clínica diaria son la utilización de cuestionarios administrados por el propio paciente. Uno de ellos es el test llamado 8-item Morisky medication adherence scale (MMAS-8)11. Este cuestionario ha sido validado en una gran variedad de patologías crónicas, como hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedad de Parkinson, enfermedad cardiovascular, y en pacientes mayores con patologías crónicas12. Entre las causas de la no adherencia al tratamiento, encontramos la duración de la enfermedad, la edad, el nivel de educación, el estado de empleo, el alto costo del tratamiento, la dificultad de completar numerosos formularios para farmacias, la depresión, el bajo apoyo social, la mala relación paciente/médico, la desconfianza en el médico/la salud pública. El impacto clínico de la no adherencia o baja adherencia al tratamiento indicado conjuga las consecuencias indeseables de la enfermedad por progresión de la patología renal, exacerbando o aumentando la actividad de la enfermedad3,13. El tratamiento óptimo del LES y su correcto cumplimiento, entre otros factores, permiten lograr la mínima actividad de la enfermedad, lo cual disminuye la tasa de hospitalizaciones y la morbimortalidad en general7. Debido a lo señalado anteriormente, se considera necesario evaluar la adherencia a la medicación de los pacientes periódicamente, detectar factores efectivos en la adherencia e implementar intervenciones apropiadas, con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes que padecen de LES y su calidad de vida4,14,15.

Objetivos

General

• Correlacionar el nivel de adherencia terapéutica con la actividad del LES en pacientes valorados en servicio de Reumatología y Clínica Médica del Hospital Misericordia Nuevo Siglo de la Ciudad de Córdoba.

Específicos

• Determinar si existe diferencia significativa en la actividad del LES entre pacientes con alta y baja adherencia terapéutica.

• Determinar qué terapias farmacológicas llevan a peor adherencia terapéutica.

• Identificar posibles causas que lleven a mala adherencia en los pacientes del estudio.

Materiales y método

Diseño de investigación: estudio observacional, descriptivo, transversal.

Población y período del estudio: pacientes con diagnóstico de LES que consultaron espontáneamente en una institución pública de la Ciudad de Córdoba (Hospital Misericordia Nuevo Siglo), y que dieron su consentimiento para realizarse el estudio. El período en el cual se recopilaron los datos comprendió desde el 01 de diciembre del 2023 hasta el 01 de enero del 2025.

Criterios de inclusión: 1. Pacientes con diagnóstico de LES constatado en historia clínica. 2. Mayores de 18 años. 3. Pacientes que se encontraban realizando tratamiento farmacológico activo con cualquier fármaco para LES (prednisona, hidroxicloroquina [HCQ], metotrexato [MTX], azatioprina [AZA], micofenolato de mofetilo [MMF], ciclosporina, leflunomida [LFN], antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y anticuerpos monoclonales). 4. Pacientes que hubieran firmado previamente consentimiento informado.

Criterios de exclusión: 1. Pacientes cuyo primer contacto con el Servicio de Reumatología fuera al momento de realizar la entrevista. 2. Pacientes que no tenían aún tratamiento instaurado. 3. Embarazadas. 4. Personas con imposibilidad o negativa de responder la entrevista y los cuestionarios.

Variables utilizadas: 

• Variables cuantitativas: a) Edad: expresada en años, al momento de la entrevista. b) Tiempo (en años) desde el diagnóstico de LES.

• Variables cualitativas: a) Género: masculino, femenino, otro/s. b) Nivel de adherencia terapéutica según MMAS-8: baja/media/alta. c) Actividad de la enfermedad según score SLEDAI-2K: baja/moderada/alta. d) Tratamiento farmacológico utilizado en el momento de la evaluación: prednisona, HCQ, MTX, AZA, MMF, ciclosporina, LFN, AINE y anticuerpos monoclonales. e) Máximo nivel educativo alcanzado. f) Actividad laboral: formal, informal, no trabaja. g) Comorbilidades (definidas como antecedente médico referido por el paciente o medicación indicada para tal fin). h) Hábitos tóxicos: tabaquismo (sí/no), enolismo (definido como consumo mayor de 2 medidas/día en hombres y 1 medida/día en mujeres: sí/no), otras sustancias (cocaína, marihuana: sí/no). Causa/s de mala adherencia en pacientes con nivel de adherencia terapéutica bajo: número de comprimidos, dificultades en retiro de medicación, olvidos, gran cantidad de medicación diaria, dificultad en horarios, sensación subjetiva de mejoría, mala tolerancia a la medicación, otros.

Procedimiento: Los pacientes fueron entrevistados en una única oportunidad luego de la firma del consentimiento informado. Los procedimientos del estudio se realizaron en un consultorio destinado a tal fin para resguardar la confidencialidad y privacidad de los participantes involucrados. Se evaluó la adherencia terapéutica de los pacientes utilizando un método indirecto, autoadministrado: MMAS-8 modificada. El MMAS-8 es una escala de adherencia a la medicación de 8 ítems. Mide comportamientos de adherencia específicos asociados a la ingesta de medicamentos, con siete preguntas cuyas alternativas de respuestas son Sí/No, y una pregunta en escala de tipo Likert. La adherencia se determinó de acuerdo con su puntuación, clasificando como adherentes a los pacientes con 8 puntos y no adherentes a aquellos con puntajes menores a 8. Los pacientes con valores entre 7-6 son clasificados como adherencia media, y, menor de 6, como baja adherencia16,17. Esta escala ha sido adaptada para su uso en pacientes con LES. En cuanto a la medición de la actividad de la enfermedad, se utilizó la escala SLEDAI-2K, que puntúa la actividad de la enfermedad en el momento de la visita y en los 30 días previos. La puntuación total de SLEDAI-2K oscila entre 0 y 105, y las puntuaciones más altas (mayores a 6 puntos) representan una mayor actividad de la enfermedad18. Dicha escala ha sido completada por el médico/investigador basándose en datos obtenidos de la historia clínica de los pacientes. Se completó también un cuestionario sobre información socio-demográfico-sanitaria del paciente. Las preguntas se realizaron de forma verbal por parte del médico del estudio y se registraron en una tabla. Se incluyeron preguntas sobre género, edad, nivel educativo, estilo de vida (tabaquismo y consumo de alcohol), y datos clínicos (comorbilidades). A aquellos pacientes en quienes se identificó bajo nivel de adherencia, se les hizo una pregunta con respuesta estructurada interrogando sobre el porqué de sus dificultades con el tratamiento.

Procesamiento y análisis de los datos

Con los datos recopilados, en primer lugar, se calcularon las medidas centrales y de dispersión para las variables continuas (media y desvío estándar [DE]), y las distribuciones absolutas y porcentuales para las variables categóricas. Para la comparación de medias según protocolos, se aplicó un test de ANOVA (previa prueba de normalidad de Shapiro Wilks) y, en el caso de correlaciones entre categorías, el test de chi-cuadrado. En todos los casos, se utilizó un nivel de significancia igual a 0,05. Para los procesamientos estadísticos, se utilizó el software InfoStat (v. 2020).

Resultados

La muestra analizada estuvo conformada por un total de n=30 pacientes, todos de sexo femenino, quienes fueron atendidas en los servicios de Reumatología y Clínica Médica del Hospital Misericordia, con diagnóstico de LES. La edad media fue de 36 años, rango: 18-60. El 57% era mayor de 30 años. Con respecto al nivel de estudio, 18/30 pacientes tenían estudio secundario completo. La mayoría de las pacientes encuestadas no trabajaba al momento de la evaluación. El 73% de las pacientes tenía otras patologías, las más frecuentes fueron hipotiroidismo y síndrome antifosfolipídico (SAF). El 40% de las pacientes dijo que realiza alguna actividad física. En relación a hábitos tóxicos, un 20% era enolista social, un 10%, tabaquista y un 7% consume marihuana. Un 63% no tenía ningún hábito tóxico. El tiempo promedio desde que se le diagnosticó LES al paciente fue de 7,2 años (DE = 6,9), todos en el rango de 0-28 años. Al consultarles sobre los tratamientos para LES, la totalidad de los pacientes contestó que utiliza HCQ; mientras que un 60%, además, usa meprednisona (con una dosis mediana de 5,4 mg diarios), y en un 37%, AAS (Tabla 1).

El 23% de las pacientes utilizaba solamente un fármaco, el 34% dos o tres, 23% cuatro, y un 20% más de cinco. Según la escala de MMAS-8, la alta adherencia terapéutica se cumplió en el 17% del total de pacientes, mientras que el 30% tuvo media adherencia, y el 53% baja adherencia. La causa más frecuente de la mala adherencia fue el olvido de los pacientes en la toma de la medicación. Además, mencionaron algunos efectos adversos, como diarrea o malestar, así como la dificultad para conseguir la medicación indicada por los médicos y la percepción subjetiva de falta de mejoría (Tabla 2).

Al correlacionar los niveles de adherencia terapéutica con los distintos factores de riesgo, se observó una asociación significativa con la edad y el nivel educativo (Tabla 3).

Al correlacionar los distintos fármacos con el nivel de adherencia, no se encontraron diferencias significativas (p>0,05).

En relación a la adherencia y los valores de SLEDAI-2K, a pesar de que hubo una peor adherencia en el grupo de pacientes con un SLEDAI-2K mayor a 4, el resultado no fue estadísticamente significativo.

Discusión

El presente estudio evaluó la adherencia terapéutica en pacientes con LES en un hospital público de Córdoba, los factores que influyen y su relación con la actividad de la enfermedad. Las características de la población analizada son consistentes con las reportadas en otras cohortes de LES9,11,19-22. Un aspecto relevante a destacar es la metodología empleada para evaluar la adherencia. Mientras que en este estudio se utilizó la escala MMAS-817, investigaciones como la de Costedoat-Chalumeau et al.20 sugieren que la medición de niveles séricos de HCQ podría constituir un marcador más objetivo de adherencia. Esta diferencia metodológica representa una de las limitaciones de nuestro trabajo, ya que no fue posible medir la adherencia de manera objetiva, ya sea mediante el conteo de medicamentos o la cuantificación de niveles séricos de fármacos, lo que podría haber afectado la precisión de los resultados. Los hallazgos obtenidos en este estudio indican que solo el 17% de los pacientes presentó alta adherencia terapéutica, mientras que el 53% mostró baja adherencia. Estos resultados son consistentes con lo reportado en la literatura, donde se describe que las tasas de incumplimiento en pacientes con LES pueden alcanzar hasta el 76%19,20. Diversos autores coinciden en que factores sociodemográficos, como la edad, el nivel educativo y la situación laboral, influyen en la adherencia terapéutica19,20,23. En línea con nuestros hallazgos, se ha documentado que los pacientes más jóvenes tienden a presentar menor adherencia. Respecto a los fármacos, la bibliografía sugiere que el uso de AINES, inmunosupresores y corticoides puede influir en la adherencia terapéutica19; sin embargo, en nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas según el tipo de tratamiento. Entre los motivos identificados por los pacientes para la falta de adherencia al tratamiento, se encontraron diversos factores. Algunos pacientes mencionaron olvidar tomar la medicación, mientras que refieren efectos adversos o dificultades para conseguirla. Asimismo, se observaron preocupaciones relacionadas con los efectos secundarios, la percepción de que los fármacos podrían ser perjudiciales (especialmente en el caso de los glucocorticoides), la polifarmacia y la duración prolongada del tratamiento. Estos hallazgos coinciden con lo reportado en la literatura11. Se observó que la complejidad de los trámites requeridos para obtener la medicación y la imposibilidad económica de trasladarse al hospital para retirarla fueron mencionadas como factores limitantes. Nuestro estudio confirma que la adherencia terapéutica en pacientes con LES es baja y está influenciada por factores sociodemográficos y sociales. Si bien no se encontró una asociación significativa entre la adherencia y la actividad de la enfermedad, la literatura respalda la importancia de mejorar la adherencia para optimizar el pronóstico de estos pacientes9,11. Esta falta de asociación podría explicarse, en parte, por el tamaño reducido de la muestra, lo que limita el poder estadístico para detectar relaciones sutiles. Además, otros factores no medidos en este estudio, como la predisposición genética, la severidad basal del LES, la presencia de comorbilidades, el estrés, las infecciones y otros desencadenantes ambientales, podrían influir en la actividad de la enfermedad de manera independiente al nivel de adherencia al tratamiento.

Conclusión

Este estudio presenta algunas limitaciones, como su diseño transversal, que impide evaluar cambios en la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo, y su realización en un solo centro hospitalario, lo que limita la generalización de los resultados. Sin embargo, estos hallazgos representan un punto de partida para futuras investigaciones, particularmente en la creación de una cohorte nacional de pacientes con lupus eritematoso sistémico. Dicha cohorte permitiría explorar con mayor profundidad el impacto del nivel socioeconómico en la evolución y gravedad de la enfermedad. Asimismo, enfatizamos en la importancia de mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con LES, lo cual requiere un enfoque multifacético que incluya la implementación de herramientas efectivas y periódicas para medir la adherencia, la simplificación de los regímenes de tratamiento y la atención a los factores socioeconómicos que pueden interferir en su cumplimiento. Estas intervenciones no solo mejorarían la calidad de vida de los pacientes, sino que también reducirían la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.

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Evaluación de la adherencia terapéutica en pacientes con lupus eritematoso sistémico

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