Figura 1. Distribución de la muestra según sexo (n=65).

Figura 2. Distribución de la muestra según espirometría (n=65).

Figura 3. Distribución de la muestra según fenotipos (n=65).

Figura 4. Diagramas de cajas de FEV 1 según variantes alélicas normales y asociadas a DAAT (p=0,89...

Introducción

La alfa-1-antitripsina (AAT) es una glicoproteína secretada por el hígado muy abundante en el suero humano, con concentraciones normales que oscilan entre 120- 220 mg/dl determinadas por nefelometría1. Su función principal radica en inhibir la elastasa del neutrófilo y otras serín proteasas2.

El gen de la AAT se transmite por herencia mendeliana simple de manera autosómica codominante mediante 2 alelos, uno de cada progenitor3. Mediante isoelectroenfoque se han identificado hasta la fecha más de 150 variantes, de las cuales unas 30 pueden tener repercusiones patológicas. El conjunto de variantes es denominado sistema Pi (protease inhibitor)4. El alelo normal, presente en más del 90% de los sujetos normales se denomina PiM, los alelos deficientes más frecuentes son PiS (expresa aproximadamente un 50-60% de AAT) y PiZ (expresa aproximadamente un 10-20% de AAT). En la práctica clínica el riesgo de presentar enfermedad se limita a los fenotipos ZZ (96%) y el 4% restante a variantes deficientes raras, denominadas genéricamente M-like y S-like5,6. Los fenotipos MS y MZ son los que con mayor frecuencia causan un déficit intermedio de AAT7.

El déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT) es la enfermedad congénita más común y potencialmente mortal en la edad adulta7, aunque continúa siendo subdiagnosticada en la práctica médica, incluso en Argentina2,8. Esta condición aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades hepáticas y pulmonares a lo largo de la vida, incluyendo el enfisema pulmonar así como otras complicaciones menos frecuentes como la paniculitis y vasculitis sistémicas9-11.

Buena parte de las técnicas utilizadas hasta ahora para el diagnóstico del DAAT se basan en la identificación de la proteína en sangre. Sin embargo, en los últimos años se ha extendido el análisis molecular como método para la identificación de variantes genéticas que originan una proteína deficiente o incluso nula que expliquen el origen de la patología. Una de las principales ventajas de la identificación genética es que, puesto que el genotipo no varía, es suficiente realizarlo una vez en la vida4.

Aproximadamente el 1-3% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen DAAT9, lo que subraya la importancia de investigar su prevalencia en esta población. Estudios anteriores han estimado la prevalencia del DAAT en pacientes con EPOC en Argentina en torno al 0,83%12. Sin embargo, estos datos fueron obtenidos por estimaciones teóricas indirectas, por lo que son necesarios estudios epidemiológicos de suficiente potencia para obtener resultados fiables.

De acuerdo con las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y estándares establecidos por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), se recomienda que todos los pacientes con obstrucción del flujo de aire incompletamente reversible se sometan al menos una vez en la vida a las pruebas de DAAT13,14. Otras autoridades respiratorias, incluida la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) han emitido recomendaciones similares15.

El fundamento de estas recomendaciones estriba en la posibilidad de realizar modificaciones en el estilo de vida, tratamiento de la enfermedad pulmonar, realizar estudio familiar que pueda detectar a individuos de elevado riesgo en fases más tempranas y la posibilidad de iniciar un tratamiento sustitutivo con AAT en los individuos que cumplen los criterios establecidos1,16,17.

Se plantea que la prevalencia de alelos asociados al déficit de alfa-1-antitripsina en pacientes adultos diagnosticados con EPOC será similar a la prevalencia reportada en estudios previos realizados en Argentina. Se espera que la presencia de variantes alélicas específicas esté correlacionada con una disminución en los valores de FEV1 en estos pacientes, lo que sugiere una mayor gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en aquellos con déficit de alfa-1-antitripsina.

Objetivos

General:

• Caracterizar la presencia de DAAT en pacientes adultos con diagnóstico de EPOC.

Específicos:

• Reconocer pacientes con DAAT con sus variantes alélicas.

• Identificar valores de FEV1 en pacientes con y sin variantes alélicas asociadas con DAAT

Materiales y método

Diseño de investigación: estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo.

Población y periodo del estudio: pacientes con diagnóstico de EPOC que consultaron espontáneamente en una Institución Pública de la Ciudad de Córdoba (Hospital Misericordia Nuevo Siglo), y que dieron su consentimiento para realizarse el estudio. El período en el cual se recopilaron los datos comprendió desde el 01 de junio del 2021 hasta el 31 de diciembre del 2022.

Criterios de inclusión: pacientes de ambos géneros con edades comprendidas entre 16 y 81 años inclusive, con diagnóstico de EPOC (determinado según las pautas de GOLD, Iniciativa Global del Asma [GINA]).

Criterios de exclusión: mujeres embarazadas, pacientes con períodos de exacerbación de la enfermedad pulmonar de base, inmunodeprimidos (inmunodeficiencia primaria moderada o grave; tratamiento activo para tumores sólidos y enfermedades hematológicas malignas; personas con el VIH y un recuento de células CD4 inferior a 200/mm3; historial de enfermedad definida como el SIDA sin reconstitución inmunitaria o manifestaciones clínicas del VIH sintomático; tratamiento activo con dosis altas de corticoesteroides de 20 mg o más de prednisona o la cantidad equivalente por día al administrarla durante 2 semanas o más, y otros agentes biológicos que son inmunodepresores o inmunomoduladores).

Variables utilizadas: edad (años), género, valor de FEV1 en % del teórico, variantes alélicas. Para medir FEV1 se utilizó un espirómetro con las siguientes especificaciones técnicas: parámetros que fueron medidos: volumen corriente (VC), capacidad vital inspiratoria (IVC), capacidad vital forzada (FVC), FEV1, volumen espiratorio en 6 segundos (FEV6), FEV1/FVC, pico del flujo espiratorio (PEF), flujo espiratorio medio forzado entre 25-75% de FVC (FEF25-75%), capacidad vital forzada inspiratoria (FIVC). Sigue las recomendaciones de la ATS/ERS.

Método para el análisis molecular

Se extrajo en consultorio una mínima cantidad de sangre o saliva. El procesamiento de las muestras se realizó en un laboratorio de biología molecular. El ADN extraído es amplificado y biotinilado mediante una PCR multiplex, y los productos de PCR son desnaturalizados e hibridados a sondas de oligonucleótidos unidas a partículas codificadas por color. El ADN hibridado es marcado con un fluoróforo y la señal resultante es detectada en un equipo Luminex 200. Los datos obtenidos son procesados con el software específico A1AT Genotyping Test Analysis Software con el fin de obtener el informe de resultados. El algoritmo del A1AT Genotyping Test Analysis Software convierte las variantes alélicas genotípicas en los alelos asociados.

Una vez procesada la muestra y analizados los resultados de genotipado, se emite un informe de resultados en el que se indican los genotipos de la muestra para cada una de las 14 variantes analizadas y el resultado final de la muestra.

Se clasificaron los pacientes según la combinación de alelos codominantes S y Z, y se consideraron como genotipo asociado a déficit grave (DAAT) las variantes SZ y ZZ y a variantes deficientes raras, y como déficit leve a moderado MZ y MS.

Procesamiento y análisis de los datos

Los datos fueron consignados en una ficha realizada en una planilla de cálculo Excel®, luego analizadas con el programa estadístico InfoStat®. Se calcularon las medidas centrales y de dispersión en el caso de las variables continuas y las distribuciones absolutas y porcentuales para las variables categóricas. Para la comparación de la FEV1 según grupos de pacientes, se aplicó el test de Kruskal Wallis (previa comprobación de normalidad según test de Shapiro Wilks). Se utilizó un nivel de significancia igual a 0,05.

Resultados

La muestra estudiada estuvo conformada por un total de n=65 pacientes que consultaron espontáneamente con diagnóstico de EPOC en una institución pública de la Ciudad de Córdoba. La mayoría de ellos era de sexo masculino, que representaba el 55,4% del total (Figura 1). La edad media de los pacientes fue de 59,9 años (DE=10,6), con un rango de edad comprendido entre los 23 y los 87 años.

La evaluación espirométrica (Figura 2), reveló una preponderancia de obstrucción moderada y severa, con el 36,9% y 44,6% respectivamente.

El valor promedio de la FEV1 fue 47 % (DE=14,5), con valores en el rango de 22 a 84% como máximo.

El 20% de estos pacientes presentaron alelos relacionados con DAAT, mientras que el resto presentaban alelos normales.

En relación a los fenotipos, el 80% eran MM (Figura 3) y el 15,4% era MS. Otros fenotipos se observaron en proporciones menores.

El valor promedio de FEV1 en el caso de los pacientes con variantes alélicas asociadas a DAAT fue de 48,3 % (DE=15,3), mientras que para el grupo de pacientes con alelos normales (MM), este valor fue de 46,6% (DE=14,4). La diferencia de medias no fue estadísticamente significativa (Figura 4).

Discusión

Sobre la base de varios estudios epidemiológicos a gran escala se estima que la prevalencia de la EPOC a nivel global es del 11,7% y este valor se incrementa en las personas mayores de 40 años, en tabaquistas y extabaquistas, y en hombres16. En Argentina se estima que afecta al 14,5% en mayores de 40 años19. Además del tabaquismo, el DAAT es un factor relevante en su desarrollo. En nuestro estudio, teniendo en cuenta la inclusión en el estudio de pacientes con patologías obstructivas, los pacientes que incluimos tenían una edad media de 59,9 años y la mayoría de estos fueron de sexo masculino.

De la muestra (n=65), hallamos un paciente (1,5%) con alelos asociados a actividad predicha de ATT reducida en forma severa, la cual fue una variante patogénica rara denominada M Heerlen. Esto mismo coincide con la bibliografía, que postula que el 1-3% de los pacientes con diagnóstico de EPOC tienen el DAAT grave. En el estudio DAAT.AR, Menga y cols. estimaron que la prevalencia de DAAT en la población adulta con EPOC en Argentina es del 0,83%, lo cual podría representar 17.000 casos en nuestro país12.

La prevalencia estimada de los genotipos SZ Y ZZ para la población Argentina es de 1:2.400 y 1:26.000, respectivamente2; en nuestra muestra no se encontraron homocigotos Pi*ZZ o Pi*SZ.

Los estudios de heterocigotos Pi*MZ no fumadores muestran resultados discordantes y los estudios mejor diseñados sugieren un mayor riesgo de enfisema sólo en fumadores Pi*MZ. Algunos han encontrado una declinación más rápida del FEV1 que la de los MM (). Los datos disponibles sobre el riesgo de desarrollo de enfermedad pulmonar en PIMS son conflictivos y poco consistentes la mayoria de los autores considera que no existen evidencias de que los fenotipos MS tengan riesgo incrementado de desarrollar enfermedades (). En nuestra muestra encontramos como segundo fenotipo más frecuente al MS (15,4%) y en tercer lugar MZ (1,5%), lo cual coincide con lo esperado teóricamente para la población Argentina, donde es mayor el número de heterocigotos S ().

Cabe destacar que el paciente con DAAT se trataba de paciente de sexo masculino, presentaba una obstrucción muy grave al flujo aéreo (GOLD 4), con una FEV1 del 29% del teórico. Del mismo modo, el paciente heterocigoto MZ era también de sexo masculino, fumador, con una FEV1 del 37% del teórico.

Al comparar la función pulmonar (FEV1) entre pacientes con alelos normales (Pi MM) y alelos heterocigotos asociados a actividad reducida de ATT, no encontramos diferencia significativa ni asociaciones.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio señalamos el tamaño pequeño de la muestra (n=65), con el cual no se puede hacer generalizaciones. Además, por razones operativas no se pudo realizar dosaje de los niveles de AAT.

Estudios como este deberían ser tenidos en cuenta y, además de intentar corregir algunos de sus puntos débiles con la aplicación más sistemática de las técnicas de detección de DAAT, deberían fomentar el desarrollo de programas de cribado de en otras regiones de Argentina, especialmente en grupos de riesgo como pacientes con EPOC o hepatopatías crónicas de causa desconocida, así como en vasculitis sistémicas y paniculitis neutrofílicas.

Conclusión

Dado que el diagnóstico de un DAAT grave impulsa intervenciones sanitarias cruciales para los afectados, tales como recomendar a los pacientes evitar la exposición al humo del tabaco y contaminantes industriales, agrícolas o domésticos, evitar su exposición a hepatotóxicos, investigar el DAAT en familiares consanguíneos de primer grado, aplicar consejo genético y prescribir terapia sustitutiva en casos seleccionados, de acuerdo con los criterios recogidos en la normativa argentina de diagnóstico y tratamiento del DAAT. Además, dados los hallazgos de distintos estudios ya citados, a los heterocigotos que fuman se les debe recomendar encarecidamente que dejen de fumar. Todo esto refuerza la necesidad de acentuar las campañas dirigidas a la concienciación del DAAT asociado a EPOC y extender el programa de cribado a más centros en todo el país.

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Prevalencia del déficit de alfa-1-antitripsina y sus variantes alélicas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el Hospital Misericordia Nuevo Siglo

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