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Artí­culo Original

Características demográficas y gravedad clínica del asma inducida por AINE en adultos del Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba

Paola Mariana del Valle Erazú

Alergia e Inmunologí­a Clí­nica 2024;(01): 0009-0015 | Doi: EN TRAMITE/AEIC/2024001/0009-0015


Los pacientes con asma bronquial exacerbada por AINE (AIA/EREA) tuvieron edades comprendidas entre 16 y 64 años, con edad promedio de 42 años y el 53,8% fueron mujeres. En cuanto a la gravedad de las exacerbaciones, se encontró 96,1% de manifestaciones persistentes y solo 3,8% intermitentes. Entre persistentes 56,0% fueron leves, 36,0% moderadas y 8,0% graves. En cuanto al grado de crisis, 42,3% presentaron crisis leves, 42,3% crisis moderadas y 15,4% crisis severas, además se observó una asociación positiva y significativa entre el grado de obstrucción por espirometría y el control del asma, de forma que todas las crisis leves fueron controladas, todas las graves no fueron controladas y las que se consideraron moderadas fueron 36,4% controladas, 54,5% parcialmente controladas y 9,1% no controladas. El AINE más frecuentemente utilizado fue el ibuprofeno, en segundo y tercer lugar la dipirona y el diclofenac. En 57,7% de los casos el asma exacerbada por AINE fue acompañada de rinosinusitis con pólipos nasales, y en menor grado por rinitis alérgica (23,1%) y por rinosinusitis sin pólipos nasales (19,2%). En 65,4% de los casos las exacerbaciones del asma inducidas por AINE fueron resueltas sin necesidad de internar a los pacientes y dando el alta en menos de dos horas; en el 19,2%, se resolvió en guardia con internación común y 4 pacientes requirieron internación en unidad de terapia intensiva con o sin asistencia respiratoria mecánica. En este trabajo quisimos demostrar la importancia de reconocer esta patología para ayudar a prevenir mayores complicaciones.


Palabras clave: asma bronquial, exacerbaciones, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), gravedad , obstrucción por espirometría, rinosinusitis, pólipos nasales, Internación.

Patients with NSAID-exacerbated bronchial asthma (AIA/NERD) were aged ranging from 16 to 64 years, with an average age of 42 years and 53.8% were women. Regarding the severity of exacerbations, 96.1% of persistent manifestations were found and only 3.8% were intermittent. Among the persistent cases, 56.0% were mild, 36.0% moderate, and 8.0% severe. In terms of the degree of crisis, 42.3% had mild crises, 42.3% moderate crises, and 15.4% severe crises. Additionally, a positive and significant association was observed between the degree of obstruction by spirometry and asthma control, such that all mild crises were controlled, all severe crises were uncontrolled, and those considered moderate were 36.4% controlled, 54.5% partially controlled, and 9.1% uncontrolled. The most frequently used NSAID was Ibuprofen, followed by Dipyrone and Diclofenac. In 57.7% of the cases, asthma exacerbated by NSAIDs was accompanied by rhinosinusitis with nasal polyps, and to a lesser extent by allergic rhinitis (23.1%) and by rhinosinusitis without nasal polyps (19.2%). In 65.4% of the cases, exacerbations of asthma induced by NSAIDs were resolved without the need for patient hospitalization, with discharge in less than two hours, in 19.2% they were resolved in the emergency department with common hospitalization, and 4 patients required intensive care unit hospitalization with or without mechanical respiratory assistance. In this study, we aimed to demonstrate the importance of recognizing this condition to help prevent major complications.


Keywords: bronchial asthma, exacerbations, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), severity, spirometry obstruction, rhinosinusitis, nasal polyps, hospitalization.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación de Asma Alergia e Inmunologí­a de Córdoba. Para solicitudes de reimpresión a Alergia e Inmunologí­a Clí­nica hacer click aquí.

Recibido 2024-10-03 | Aceptado 2024-10-21 | Publicado 2024-06-30


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET.

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Figura 1. Distribución de la edad de los pacientes ingresados con diagnóstico de asma bronquial ex...

Figura 2. Distribución de sexos de los pacientes ingresados con diagnóstico de asma bronquial exac...

Figura 3. Distribución de la frecuencia y gravedad de la presentación de asma en pacientes ingresa...

Figura 4. Gravedad de las crisis de asma

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9. Correlación entre la espirometría y el control del asma

Figura 10. Uso de AINE en pacientes con asma bronquial.

Figura 11. Medicamentos causantes de la exacerbación.

Figura 12. Enfermedades respiratorias altas en pacientes ingresados con diagnóstico de asma bronquia...

Figura 13. Requerimientos de atención médica.

Introducción

El asma es una enfermedad crónica no transmisible que genera diversos síntomas debidos a la obstrucción del flujo de aire a los pulmones. Afecta a una amplia proporción de la población mundial, estimada entre el 1 y el 29%, lo que representa aproximadamente 334 millones de personas a nivel global1,2. Esta afección se caracteriza por inflamación persistente de las vías respiratorias, la cual provoca una obstrucción variable del flujo aéreo pulmonar. Los síntomas típicos incluyen sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, los cuales pueden fluctuar a lo largo del tiempo y mejorar con medicación o de forma espontánea1,3,4. Una característica distintiva del asma es la variabilidad en la limitación del flujo espiratorio, evidenciada mediante espirometría con prueba posbroncodilatadora positiva o pico espiratorio forzado (PEF)1,3-6.

Un subgrupo de pacientes asmáticos presenta exacerbación de los síntomas respiratorios al consumir antiinflamatorios no esteroides (AINE), condición conocida como asma intolerante a la aspirina (AIA). Este tipo de asma se manifiesta por la formación crónica de pólipos nasales, asma y reacciones respiratorias tras la ingesta de aspirina o AINE que inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1)4,5.

El fenómeno de AIA fue descrito por primera vez por Widal y colaboradores en 1922. En 1968, Samter y Beers identificaron una tríada consistente en asma, sensibilidad a la aspirina y pólipos nasales, denominada como tríada de Samter. Actualmente es conocida como enfermedad respiratoria exacerbada por AINE (EREA) para resaltar la afectación tanto del tracto respiratorio superior como inferior, ya que el asma no está presente en todos los pacientes5,7.

La prevalencia de EREA en la población general varía entre el 0,3 y el 2,5%, incrementándose significativamente hasta un 5-10% entre los asmáticos adultos. Es más frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta década de vida7. Estos pacientes presentan más visitas a servicios de urgencias, mayor número de hospitalizaciones, episodios potencialmente mortales y uso excesivo de glucocorticosteroides en comparación con pacientes con asma tolerante a la aspirina. Los inhibidores de COX-1 son la principal causa de eventos adversos tipo B, que no dependen de la dosis del medicamento sino de la susceptibilidad del paciente.

Diversas comorbilidades, como la atopia, rinitis alérgica, rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, el tabaquismo y la obesidad pueden incrementar la inflamación de las vías respiratorias, elevando el riesgo de exacerbación del asma frente a la exposición a los AINE9-11.

El mecanismo fisiopatológico de EREA no está completamente comprendido, pero se cree que los AINE inhiben la COX-1 del metabolismo del ácido araquidónico, reduciendo la prostaglandina E2 y aumentando la prostaglandina D2. Esto provoca broncoconstricción, aumento de la secreción mucosa y mayor inflamación en el tejido bronquial entre 30 minutos y tres horas después de la ingestión de aspirina24.

Los AINE más involucrados en este proceso son los inhibidores fuertes y selectivos de COX-1 (como la aspirina, el ibuprofeno y el diclofenac), que pueden exacerbar significativamente los síntomas respiratorios. Los inhibidores débiles de COX-1, como el paracetamol, y los inhibidores de COX-2, como el meloxicam, rara vez provocan síntomas respiratorios. Este aumento del riesgo se correlaciona positivamente con la caída del VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la presencia de síntomas rinosinusales y bronquiales agudos10-12.

El diagnóstico de EREA se basa en la historia clínica detallada del paciente, incluyendo antecedentes de asma y su exacerbación tras la exposición a AINE, así como la presencia de rinosinusitis crónica y pólipos nasales. El diagnóstico definitivo se realiza mediante una prueba de provocación oral con AINE, evaluando la respuesta clínica y funcional respiratoria en paralelo19.

El manejo de EREA depende de la gravedad clínica del paciente e incluye la educación sobre los medicamentos que pueden desencadenar exacerbaciones, evitando los AINE inhibidores selectivos de COX-1. Además, se proporciona el tratamiento específico para el asma según las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA)20.

Objetivos

Objetivo general

Describir las características demográficas y gravedad clínica del asma inducido por AINE en pacientes adultos entre 16 a 65 años, que acudieron al Servicio de Alergia e Inmunología y al Servicio de Urgencia del Hospital Nacional de Clínicas (HNC), durante un periodo de 12 meses.

Objetivos específicos

Conocer las características demográficas de los pacientes que presentaban AIA/EREA en el HNC.

Distinguir la gravedad de las exacerbaciones del asma causadas por AINE en pacientes adultos.

Determinar si existe relación entre el grado de obstrucción por espirometría (VEF1) y el score de control de asma (ACT) en los pacientes con AIA/EREA.

Establecer cuál o cuáles de los AINE son los responsables de la exacerbación de AIA/EREA.

Material y método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 26 pacientes adultos (varones y mujeres) entre 16 a 65 años que acudieron al Servicio de Alergia e Inmunología y al Servicio de Urgencia del HNC entre marzo 2023 y marzo 2024, con diagnóstico de asma bronquial.

Criterios de inclusión

• Pacientes de ambos sexos.

• De 16 años hasta 65 años.

• Diagnóstico de asma bronquial según criterios GINA (intermitente o persistente) y según grado de obstrucción (ATS) VEF1 (leve, moderado, grave).

• Exacerbación del asma bronquial frente a exposición con antiinflamatorios no esteroideos.

Criterio de exclusión

• Pacientes con mala adherencia al tratamiento y controles médicos.

• Paciente con otras patologías obstructivas respiratorias como EPOC.

• Pacientes con enfermedad neurodegenerativa: miastenia gravis, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, atrofia muscular, etc.

• Pacientes oncológicos.

A todos los pacientes se les realizó la recolección de datos mediante:

• Historia clínica detallada que incluía datos personales: sexo y edad, antecedentes personales de asma, exacerbación del asma al exponerse a AINE (especificando cuáles), comorbilidades (rinitis alérgica, rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, obesidad), antecedentes de tabaquismo y antecedentes familiares (asma, EREA).

• Examen físico.

• Espirometría pre- y posbroncodilatadores.

• Pruebas de provocación.

Score de control de asma.

• Tipo de tratamiento del asma que realizaban.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas como la edad de los pacientes, grado de obstrucción por espirometría (VEF1) y score control de asma (ACT) fueron presentadas con su promedio ± desviación estándar, sus valores mínimo y máximo y un histograma para visualizar su distribución. El resto de las variables fueron categóricas y se presentaron con sus frecuencias absolutas y porcentajes a través de gráficos circulares o de barras.

Para estudiar la relación entre el grado de obstrucción por espirometría (VEF1) y el score control de asma (ACT) se calculó el coeficiente de correlación r de Pearson14, que fue presentado con su intervalo de confianza del 95% y nivel de significancia (p). Este coeficiente vale 0 cuando no hay correlación y 1 cuando hay una correlación positiva máxima ente los factores. Los análisis fueron realizados con el programa R-Medic15.

Resultados

Descripción de los pacientes con asma exacerbada por AINE

La edad promedio de los pacientes fue 42±17 años, con mayor frecuencia en el rango de los 50 a 60 años (Figura 1).

En cuanto a la distribución por sexo, se trataron 46,2% pacientes masculinos y 53,8% femeninas (Figura 2).

Gravedad clínica del asma inducido por AINE

Se observaron 25 de 26 manifestaciones de asma persistente (96,1%) y solo una (3,8%) asma intermitente. Las manifestaciones de asma persistente leve (53,8%) y asma moderada (34,6%) fueron las más frecuentes entre los pacientes tratados (Figura 3a). Si se consideran solo los 25 pacientes con manifestaciones persistentes, las manifestaciones leves representaron 56,0% y las moderadas 36,0% (Figura 3b).

Once pacientes (42,3%) presentaron crisis de asma leve e igual cantidad de pacientes con crisis de asma moderado, las crisis de asma graves solo se presentaron en 4 pacientes (15,4%) (Figura 4).

Grado de obstrucción por espirometría
y control del asma

El grado de obstrucción por espirometría (VEF1) de estos pacientes fue en promedio 69,7±9, con mínimo de VEF1 de 54% y máximo VEF1 de 82%. Los resultados más frecuentes estuvieron por encima de 70 % de grado de obstrucción, con mayor frecuencia entre 75% y 80%del VEF1 (Figura 5.

El score del control del asma (ACT) varió entre 14 y 23, con un promedio de 19,5±3 y una distribución en la cual los valores más frecuentes estuvieron entre 22 y 24 (Figura 6).

De acuerdo con la clasificación del ACT, 57,7% de los pacientes tuvieron asma controlada, 19,2% parcialmente controlada y 23,1% no controlada (Figura 7).

De los pacientes que tuvieron crisis de asma por exposición a AINE, 11 fueron crisis leves, controladas en el 100,0%; 4 fueron crisis graves, no controladas en el 100,0%. Dentro de las crisis moderadas (11 pacientes), 4 (36,4%) fueron controladas, 6 (54,5%) fueron parcialmente controladas y 1 (9,1%) paciente no se controló (Figura 8).

La asociación entre el grado obstrucción por espirometría (VEF1) y el control del asma (ACT) se observó mediante la correlación positiva y significativa (r=0,95; p< 0,0001), lo que evidenció que los pacientes con menor grado de obstrucción también presentaban mayor control del asma (Figura 9). El intervalo de confianza del 95% para esta correlación (r) estuvo comprendido entre [0,90-0,98].

AINE utilizados

La frecuencia de uso de los AINE en los pacientes con diagnóstico de asma bronquial, muestra que el ibuprofeno (Figura 10) fue utilizado por todos los pacientes, solo o en combinación con otros AINE. En este gráfico los porcentajes no suman 100% porque hubo pacientes que utilizaron simultáneamente más de un medicamento.

Además, se pudo determinar el medicamento causante de la exacerbación: el 50% de estas fueron producidas como reacción al ibuprofeno, y en orden descendente el diclofenac (19,2%) y la aspirina (AAS) y dipirona, ambas con 15,4% (Figura 11).

Comorbilidades más frecuentes
en pacientes con asma inducida por AINE

La rinosinusitis con pólipos nasales fue la otra EREA más frecuente, presente en 57,7% de los pacientes, y en menor proporción se observó rinitis alérgica (23,1%) o rinosinusitis sin pólipos nasales (19,2%) (Figura 12).

Requerimientos de atención médica

La Figura 13 muestra los requerimientos de atención médica de estos pacientes. El 65,4% fue atendido en guardia y se resolvieron en menos de dos horas, sin requerir internación; 19,2% estuvieron internados en sala común y solo 4 pacientes requirieron ingresar a UTI, tres de los cuales requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM).

Discusión

En el presente trabajo científico se detallan las características demográficas y la gravedad clínica del asma inducido por AINE en pacientes adultos atendidos en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba. Los resultados obtenidos permiten una comprensión más profunda de esta afectación y sus implicaciones clínicas, ofreciendo una base sólida para futuras investigaciones y mejoras en el manejo de estos pacientes.

Estudios realizados por Castilla y cols. informan que en 49 pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) su prevalencia era mayor en mujeres en comparación con los hombres17. Van Buul, Von Franke y Kowalski mencionan que los síntomas suelen iniciarse entre la adolescencia y los 40 años, las mujeres adquieren la enfermedad con más facilidad que los varones y la progresión es más rápida y severa en ellas, caracterizada por mayor frecuencia de visitas al servicio de urgencias, hospitalizaciones, y de uso excesivo de glucocorticosteroides18,19. Nuestros datos revelan una prevalencia ligeramente mayor de asma inducido por AINE en mujeres (53,8%) en comparación con hombres (46,2%). Esto coincide con estudios previos que indican una mayor susceptibilidad en mujeres, particularmente en la tercera y cuarta década de vida. La edad promedio de los pacientes fue de 42±17 años, principalmente en la década de los 50 a 60 años.

La mayoría de los pacientes (96,1%) presentó manifestaciones de asma persistentes, con una distribución predominante de asma persistente leve (53,8%) y moderada (34,6%). Solo un pequeño porcentaje (3,8%) presentó asma intermitente. Además, la frecuencia de crisis leves y moderadas sugiere una necesidad constante de manejo y monitoreo adecuados para prevenir exacerbaciones severas, que, aunque menos frecuentes, representan un riesgo significativo alto. No se encontró en la bibliografía estudios que reflejen estos datos que se observaron en nuestro trabajo.

El estudio realizado por Castilla y cols, en 836 asmáticos con enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina, demostró valores bajos de VEF1 y mayor gravedad de su exacerbación al exponerse a AINE17. Comparado con el estudio que realizamos se pudo mostrar una correlación positiva y significativa entre el grado de obstrucción por espirometría (VEF1) y el control del asma (ACT), indicando que los pacientes con menor grado de obstrucción presentaron un mejor control del asma. Este hallazgo es crítico, ya que destaca la importancia de la evaluación funcional respiratoria en el seguimiento de estos pacientes. Los resultados sugieren que un control estricto del asma puede minimizar la necesidad de intervenciones de emergencia y hospitalizaciones, lo cual es consistente con estudios previos que correlacionan un bajo VEF1 con mayor severidad de exacerbaciones y peor control del asma.

El ibuprofeno fue el AINE más frecuentemente implicado en las exacerbaciones del asma (50%), seguido por el diclofenac (19.2%) y la aspirina (15.4%). Estos datos son coherentes con estudios que señalan a los inhibidores fuertes y selectivos de COX-1 como los principales desencadenantes de AIA/EREA. Según consensos internacionales (GINA, GEMA y EPOS), es esencial evitar el uso de aspirina y/o AINE, utilizando como alternativas inhibidoras altamente selectivos de la COX-2 como celecoxib e inhibidores parciales como paracetamol o meloxicam a dosis bajas, junto con el tratamiento estándar farmacológico prescrito por el médico para el control del asma.

Picado, en su estudio, plantea que los pacientes portadores de la tríada de Widal representan el 7% de los casos de rinosinusitis crónica21. En nuestro estudio se pudo observar que la rinosinusitis con pólipos nasales fue la comorbilidad más común, presente en el 57,7% de los pacientes, seguida de rinitis alérgica (23,1%) y rinosinusitis sin pólipos (19,2%). Estos resultados reflejan la compleja interacción entre la inflamación de las vías respiratorias superiores e inferiores en pacientes con AIA/EREA.

La mayoría de los pacientes (65,4%) fueron manejados exitosamente en el Servicio de Urgencias sin necesidad de internación, lo que subraya la eficacia del manejo agudo en estos casos. Sin embargo, un (19,2%) requirió hospitalización en sala común y un (15,4%) en UTI, hecho que destaca la necesidad de recursos y preparación para manejar exacerbaciones severas.

Estos hallazgos enfatizan la importancia de un diagnóstico precoz y un manejo adecuado para reducir la morbilidad y la carga sobre el sistema de salud.

Conclusiones

Los hallazgos indican que el asma inducida por AINE tiene una prevalencia ligeramente mayor en mujeres y una edad promedio de presentación en la cuarta década de vida. La mayoría de los pacientes presentan asma persistente, con una predominancia de formas leves y moderadas. El grado de obstrucción bronquial, medido por el VEF1, mostró una correlación positiva con el control del asma, subrayando la importancia de las evaluaciones funcionales respiratorias en el manejo continuo de la enfermedad. Ibuprofeno fue el AINE más frecuentemente implicado en las exacerbaciones, seguido por el diclofenac y la aspirina. Las comorbilidades más comunes, como la rinosinusitis con pólipos nasales y la rinitis alérgica, resaltan la necesidad de un enfoque integral en el tratamiento, considerando tanto las vías respiratorias superiores como inferiores. La mayoría de los pacientes pudieron ser manejados en el servicio de urgencias, pero un porcentaje significativo requirió hospitalización, lo que enfatiza la gravedad potencial de las exacerbaciones inducidas por AINE y la necesidad de recursos adecuados para su manejo. El asma inducido por AINE representa un desafío clínico considerable, de ahí la importancia de una identificación temprana con un manejo adecuado del asma para mejorar los resultados en salud y la calidad de vida de los pacientes.

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Autores

Paola Mariana del Valle Erazú
Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba.

Autor correspondencia

Paola Mariana del Valle Erazú
Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba.

Correo electrónico: erazumariana@gmail.com

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Alergia e Inmunologí­a Clí­nica, Volumen Año 2024 Num 01

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Alergia e Inmunologí­a Clí­nica
Número 01 | Volumen 2024 | Año 2024

Titulo
Características demográficas y gravedad clínica del asma inducida por AINE en adultos del Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba

Autores
Paola Mariana del Valle Erazú

Publicación
Alergia e Inmunologí­a Clí­nica

Editor
Asociación de Asma Alergia e Inmunologí­a de Córdoba

Fecha de publicación
2024-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Asociación de Asma Alergia e Inmunologí­a de Córdoba

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