Caso Clínico
Reacción a trimetoprima y sulfametoxazol en pacientes HIV. Desensibilización
Marcela Ordoñez, Adolfo Blanco, Vanesa Furlotti, María Pautaso
Alergia e Inmunología Clínica 2024;(01): 0016-0017 | Doi: EN TRAMITE/AEIC/2024001/0016-0017
En sujetos HIV positivos, la combinación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o cotrimoxazol es de elección en la profilaxis y/o en el tratamiento de infecciones oportunistas, como neumonía por Pneumocystis jirovecii. En estos pacientes existe una alta proporción de reacciones alérgicas que impiden la administración del fármaco, lo cual provoca un dilema terapéutico. Evaluamos la eficacia y la seguridad de la desensibilización oral utilizando jarabe con TMP/SMX en dos pacientes con SIDA. De acuerdo a los resultados obtenidos, nuestros pacientes pudieron continuar con su tratamiento disminuyendo la morbimortalidad y futuras hospitalizaciones.
Palabras clave: reacciones adversas a los medicamentos, trimetroprima con sulfametoxazol, desensibilización.
In HIV-positive subjects, the combination trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) or cotrimoxazole is the choice in the prophylaxis and/or treatment of this opportunistic infection, such as Pneumocystis jirovecii pneumonia. In these patients there is a high proportion of allergic reactions that prevent drug administration. Provoking a therapeutic dilemma. We evaluated the efficacy and safety of oral desensitization using TMP/SMX syrup in two patients with AIDS. According to the results obtained, our patients were able to continue with their treatment, reducing morbidity and mortality and future hospitalizations.
Keywords: adverse drug reactions, trimethoprim with sulfamethoxazole, desensitization.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Asociación de Asma Alergia e Inmunología de Córdoba. Para solicitudes de reimpresión a Alergia e Inmunología Clínica hacer click aquí.
Recibido 2024-07-18 | Aceptado 2024-10-28 | Publicado 2024-06-30
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La neumonía por Pneumocystis (PCP) es una infección respiratoria invasiva causada por Pneumocystis jirovecii, un hongo ubicuo, y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos1.
En sujetos HIV positivos, la combinación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) o cotrimoxazol1,2 es de elección en la profilaxis y/o en el tratamiento de esa infección oportunista.
Los mecanismos de sensibilización a TMP/SMX serían multifactoriales: genéticos, metabólicos, tóxicos y/o inmunológicos.
Sin embargo, la alta proporción de reacciones alérgicas obliga a discontinuar la administración de este fármaco3. En ausencia de una alternativa terapéutica2,4, la desensibilización es un tratamiento efectivo y seguro.
El objetivo de estos 2 casos clínicos es informar sobre reacciones adversas a medicamentos (RAM) y mencionar el enfoque terapéutico que recibieron, siendo esta una población de riesgo para desarrollar alergia a múltiples fármacos.
Caso 1
Paciente de sexo masculino de 32 años refiere astenia y pérdida de peso (2 a 3 kg) desde hace 2 meses, consulta en febrero 2021 por tos, disnea, fiebre y palpitaciones de varios días de evolución, se descarta enfermedad por SARVS-CoV2, se confirma serología para HIV(+). Hallazgo radiográfico infiltrado difuso bilateral, detección por RT-PCR de PCP en material de lavado broncoalveolar. A los días de recibir tratamiento con TMP/SMX endovenoso, comienza con prurito generalizado y lesiones maculopapulares diseminadas, respetando mucosas. Mejora su cuadro con tratamiento endovenoso de corticoides y antihistamínico (Tabla 1).
Caso 2
Paciente de sexo masculino de 42 años con diagnóstico de HIV desde hace 10 años con antecedentes de neumotórax. Ingresa por disnea, se confirma diagnóstico de neumonía por citomegalovirus (CMV). Se indica tratamiento profiláctico con cotrimoxazol. A los 30 días presenta erupción maculopapular pruriginosa, sin afectación de mucosas. Se suspende la droga y se reemplaza por dapsona. A las 3 semanas comienza con ardor, parestesias en pies y manos por lo que se decide interrumpir la medicación (Tabla 1).
En ambos casos, se administró tratamiento endovenoso con TMP/SMX, y en uno de ellos se añadió dapsona como tratamiento alternativo. La intolerancia se manifestó como una erupción exantematosa, sin compromiso de mucosas ni formación de ampollas. Durante la hospitalización, se suspendió el medicamento y se implementaron terapias alternativas, incluyendo antirretrovirales y antimicóticos.
El Servicio de Infectología consultó a nuestro equipo para evaluar la posibilidad de desensibilización a TMP/SMX con el fin de iniciar la profilaxis en ambos pacientes. Un mes después de la resolución de los síntomas, se decidió reintroducir el antibiótico bajo un seguimiento estrecho. El protocolo consistió en administrar dosis progresivas de cotrimoxazol en forma de jarabe, duplicando la dosis cada hora hasta alcanzar la dosis objetivo de 160/800 mg, seguida de la dosis completa al día siguiente (Tabla 2). Este protocolo debía suspenderse de inmediato ante cualquier señal de gravedad, lo cual no ocurrió en el primer paciente. Sin embargo, en el segundo paciente, al recibir la quinta dosis (40/200 mg), presentó prurito en las extremidades inferiores, así como en la zona retroauricular y en la cara. En respuesta, se administraron antihistamínicos por vía endovenosa y, transcurridos 60 minutos, se continuó con el esquema de desensibilización, que fue tolerado adecuadamente.
Conclusión
La desensibilización se define por la transición de un estado de hipersensibilidad a un estado de tolerancia, mediante la introducción cuidadosa de cantidades crecientes de antígeno a intervalos de tiempos regulares. La eficacia de la desensibilización con cotrimoxazol sería alrededor del 60 al 100%3.
Existen distintos protocolos de desensibilización, todos con eficacias similares.
A nuestros pacientes se les implementó un esquema de un día, lo que facilitó un seguimiento más efectivo y un mejor cumplimiento del tratamiento necesario para la profilaxis de la neumonía por PCP, contribuyendo así a reducir la morbimortalidad y a prevenir futuras hospitalizaciones5.
Rego de Figueiredo I, Vieira Alves R, Drummond Borges D, Torres M, Lourenço F, Antunes AM, Gruner H, Panarra A. Pneumocystosis pneumonia: A comparison study between HIV and non-HIV immunocompromised patients. Pulmonol 2019;25(5):271-274.
Lasso B M, Diagnosis and treatment of opportunistic infections in HIV/AIDS adult patients. Rev Chil Infect 2011;28(5):440-460.
Martínez-Martínez MdC, Hernández-Morales MdR, Mancilla-Hernández E. The frequency of adverse reactions to sulfamethoxazole with trimethoprim and risk factors in HIV patients. Rev Alerg Mex 2020;67(2):96-101.
Zuluaga IJ, Study protocol and management of Pneumocystis jirovecii infections.www.elsevier.es/infectio.
Ocampo CM, Benítez PN. Desensibilización con trimetoprima/sulfametoxazol en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Arch Argent Alerg Inmunol Clín 1997;28(1):41-5.
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reacciones adversas a los medicamentos, trimetroprima con sulfametoxazol, desensibilización
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adverse drug reactions, trimethoprim with sulfamethoxazole, desensitization
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