ArtÃculo de Revisión
Reacciones por hipersensibilidad en el quirófano
MarÃa José Irastorza
Alergia e Inmunología Clínica 2023;(01): 0013-0015 | Doi: EN TRAMITE/AEIC/2023001/0013-0015
Durante la anestesia son numerosas las sustancias que se utilizan, y en ocasiones ocurren reacciones por hipersensibilidad que pueden amenazar la vida del paciente. Es tarea del alergólogo poder realizar el correcto diagnóstico etiológico para evitar posibles reacciones ante la necesidad futura del uso de las mismas drogas. Los agentes más frecuentemente implicados son los bloqueantes neuromusculares, látex y antibióticos. El diagnóstico inicial es clínico y el tratamiento de elección es la adrenalina.
Palabras clave: hipersensibilidad, anafilaxia, fármacos, anestesia.
During anesthesia, numerous substances are used, and sometimes hypersensitivity reactions occur that can threaten the patient’s life. It is the task of the allergist to be able to make the correct etiological diagnosis to avoid possible future reactions due to the future need to use the same drugs. The most frequently implicated agents are neuromuscular blockers, latex, and antibiotics. The initial diagnosis is clinical and the treatment of choice is adrenaline.
Keywords: hypersensitivity, anaphylaxis, drugs, anesthesia.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Asociación de Asma Alergia e Inmunología de Córdoba. Para solicitudes de reimpresión a Alergia e Inmunología Clínica hacer click aquí.
Recibido 2023-04-25 | Aceptado 2023-05-29 | Publicado 2023-03-31
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Introducción
El acto anestésico es una situación donde el paciente se expone a numerosas sustancias, como son los anestésicos, el látex, los antibióticos y los analgésicos, entre otras sustancias y drogas. Por ello, si durante él ocurre una reacción de hipersensibilidad, se debe realizar el correcto diagnóstico para evitar posibles eventos futuros en próximas exposiciones1,2.
La anafilaxia es una forma sistémica grave de hipersensibilidad inmediata producida por la liberación de gran cantidad de mediadores biológicos activos que actúan sobre los distintos órganos diana (sistema cardiovascular, respiratorio, cutáneo mucoso y digestivo) y dan lugar a múltiples manifestaciones clínicas1-3.
Epidemiología
Durante la anestesia el paciente está expuesto a numerosos fármacos y sustancias en un corto período de tiempo, lo que dificulta la identificación del agente causal de un evento de hipersensibilidad durante la misma. Debido al pobre registro, ya sea por no sospecha o por no reporte, no se conoce la incidencia exacta de este tipo de reacciones durante la anestesia general en Argentina, al igual de lo que sucede en otros países. En trabajos publicados en otros países se estima que ocurre una reacción anafiláctica cada 20.000 anestesias aproximadamente, y que de estas el 5% son en menores de 10 años. Son más frecuentes en el sexo femenino, entre los 20-40 años de edad1,3.
La atopia no es un antecedente relevante para presentar durante la anestesia reacciones por medicamentos; en cambio, haber tenido una reacción previa durante un procedimiento y no haber sido estudiada es el principal factor de riesgo2,3.
Los agentes involucrados más frecuentemente en los adultos son los bloqueantes neuromusculares (58%), el látex (19,9%) y los antibióticos (12,8%), mientras que en los niños es el látex (41,8%), los bloqueantes neuromusculares (32%) y los antibióticos (9%)3.
Clínica
Son numerosos los síntomas que pueden presentarse como consecuencia de una reacción por hipersensibilidad y pueden afectar cualquier sistema, provocando síntomas cardiovasculares (78,6%), cutáneos (66,4%) y bronquiales (39,9%), entre otros. En el 10-14% de las reacciones solo está afectado un sistema; en estos casos se suele desencadenar solo un colapso del sistema cardiovascular o un broncoespasmo severo, sin otra sintomatología acompañante, dificultando aún más el diagnóstico de anafilaxia3,4.
- Los signos cardiovasculares son los más frecuentes y graves: la hipotensión y la taquicardia son los más habituales.
- Los signos cutáneos como el edema, el rubor y la urticaria son frecuentes, pero en ocasiones suelen ser difíciles de objetivar por estar ocultos debajo de los campos quirúrgicos.
- Los signos respiratorios, como el broncoespasmo, son algo menos frecuentes y predominan en pacientes con antecedentes de asma.
Existen factores asociados al paciente que incrementan su morbimortalidad, tales como el tratamiento con betabloqueantes, donde los receptores β se vuelven refractarios a la estimulación simpática y a los fármacos adrenérgicos, impidiendo los mecanismos compensatorios cardiovasculares ante un colapso circulatorio, provocando un shock que se caracteriza por hipotensión severa con bradicardia resistente a la adrenalina. Otro de los factores es la anestesia espinal, donde la vasodilatación producida por el bloqueo simpático potencia los efectos cardiovasculares. Asimismo, los pacientes con cardiopatías asociadas (valvulopatías, cardiopatía isquémica y arritmias) presentan mayor frecuencia de arritmias ventriculares y vasoconstricción coronaria producidos por la liberación de histamina; y en aquellos con diagnóstico de asma grave se asocia a broncoespasmos más intensos y de mayor duración, refractarios a tratamiento4,5.
Fisiopatogenia
Los mecanismos que explican este tipo de reacciones se dividen en alérgicos y no alérgicos, de acuerdo a si el mecanismo puede explicarse inmunológicamente o no, porque son clínicamente indistinguibles. En las reacciones mediadas por IgE (70% aproximadamente), el paciente debe haber sido sensibilizado en una exposición previa, donde produjo IgE específica para el antígeno y de memoria en células plasmáticas. Ante una nueva exposición se une a receptores específicos para IgE presente en la superficie de mastocitos y basófilos e induce la desgranulación y liberación de mediadores preformados (histamina, triptasa, quinasa, carboxipeptidasa y heparina) y neoformados (prostagladinas y leucotrienos), todos estos responsables de los síntomas clínicos4-6.
Se ha descripto otro mecanismo, estudiado en animales, IgG mediado donde el complejo antígeno anticuerpo se une a receptores para IgG activando la vía clásica del complemento; este mecanismo se observó en dextranos y heparinas, aunque se ha detectado en algunos casos títulos bajos de IgE específica4-6.
Otro de los mecanismos no anticuerpo dependientes es la activación del complemento con generación de C3a y C5a que se unen a sus receptores de mastocitos y basófilos, como ocurren en contrastes yodados. También puede activarse el receptor X2 (MRGPX2) asociado a la proteína G, que se encuentra en la membrana de mastocitos, basófilos y eosinófilos, y media la activación de estas células por un mecanismo independiente de IgE, dando como resultado una liberación rápida de mediadores inflamatorios, generalmente dosis dependiente, como ocurre en opioides y bloqueantes neuromusculares. El receptor MRGPX2 normalmente actúa como receptor de neuropéptidos y péptidos de defensa del huésped, que al activarlos promueven la “defensa” del huésped, contribuyendo a la patogénesis de las enfermedades alérgicas e inflamatorias4,7.
Bloqueantes neuromusculares (BNM)
Son los fármacos más implicados en las reacciones anafilácticas durante la anestesia. Un mecanismo fisiopatogénico puede ser IgE dependiente, donde los epítopes antigénicos son los amonios terciarios y cuaternarios. Sin embargo. alrededor del 50% de estas reacciones son producidas en la primera exposición, lo que hace suponer que exista una sensibilización previa a otros productos que contengan grupos amonios en su composición, como son la folcodina y los cosméticos. Otro mecanismo es la estimulación no específica de los mastocitos (dosis dependiente), por activación del receptor MRGPX2 acoplado a proteína G4,7.
Laxenaire y Mertes clasificaron a los BNM (según el riesgo potencial de desencadenar reacciones de hipersensibilidad tipo 1) en riesgo elevado (succinilcolina y rocuronio), en riesgo intermedio (vecuronio y pancuronio) y en riesgo bajo (atracuronio, mivacuronio y cisacuronio). Presentan alta incidencia de reactividad cruzada, mayor entre el vecuronio y el rocuronio4,7.
Látex
El látex es la primera causa de reacciones anafilácticas intraoperatorias en niños y las segunda en adultos. Las produce por un mecanismo de hipersensibilidad tipo 1 o IgE mediadas. La importancia de reacciones causadas por este agente etiológico está en que es el componente de muchos productos usados dentro del quirófano, tales como los guantes, mascarillas faciales y sondas Foley, entre otros3,4.
Antibióticos
Las penicilinas y las cefalosporinas son los medicamentos más utilizados actualmente en la profilaxis intraoperatoria y producen reacción de hipersensibilidad inmediata de Tipo I o IgE mediadas4.
Hipnóticos
El propofol es el hipnótico más implicado en reacciones anafilácticas (seguido por el tiopental y el midazolam). Produce por lo general reacciones mediadas por IgE. En su composición se utiliza aceite de soja y lecitina de huevo como emulsionante, por lo que es muy importante el estudio del mismo en aquellos pacientes con alergia severa al huevo, no así para los alérgicos a soja ya que no se han identificado reacciones a propofol4,6.
El tiopental es el barbitúrico más utilizado y produce la mayoría de las reacciones producidas por liberación no específica, pero hay reportes de reacciones producidas por IgE específica2,6.
Las reacciones al etomidato y la ketamina son muy poco frecuentes, son fármacos muy seguros2,4.
Las benzodiazepinas presentan incidencia de reacciones muy baja2,4.
Los anestésicos inhalatorios son muy seguros y no hay reportes de reacciones por hipersensibilidad para el sevofluorano y el halotano2,4.
Opiáceos
La incidencia de reacciones a los opiáceos es baja, en Francia es de un 2,4%4, y la mayor incidencia es para la morfina (9 de 12 casos). La morfina y la meperidina son aminas terciarias que producen liberación inespecífica de histamina dosis dependiente, aunque hay reportes de reacciones mediadas por IgE para estos opioides8.
Se han descripto reactividad cruzada entre los opioides de la misma familia y con los BNM con algunos de los que pertenecen a este grupo como son el fentanilo, remifentanilo, funfentanilo y alfentanilo, que no son liberadores de histamina8.
Diagnóstico y estudio alergológico
El diagnóstico de este tipo de reacciones se sospecha por la historia clínica, por signos y síntomas del paciente durante la anestesia (manifestaciones cutáneas, respiratorias y cardiovasculares). El anestesiólogo es el responsable de dicha sospecha y del registro de todas las drogas y sustancias que se utilizaron durante el procedimiento y, en aquellos lugares donde esté disponible, la posibilidad de realizar el dosaje de triptasa.
La triptasa es una proteasa liberada predominantemente por mastocitos, que está compuesta de dos formas, la alfa- y la beta-triptasa. Normalmente se secreta alfa-triptasa, mientras que la presencia de beta-triptasa refleja la activación mastocitaria. Se libera con un pico entre 1 y 2 horas y se mantiene elevada hasta 4 a 6 horas posreacción. El valor normal es menor a 12 μg·l-1; sin embargo, un valor bajo no excluye una reacción inmunológica, ya que la anafilaxia puede ser causada por la activación de basófilos (que contienen cantidades menores) o por activación del complemento. Los valores elevados (>25 μg·l-1) se detectan en el 68% de las anafilaxias alérgicas, mientras que estos valores están presentes solo en el 4% de las anafilaxias no alérgicas.
El estudio alergológico permite identificar el agente causante, determinar el mecanismo fisiopatogénico y sugerir una droga alternativa segura en caso de necesidad futura. Para aquellas drogas que esté disponible, realizar el dosaje de IgE específica, teniendo en cuenta que un resultado negativo no descarta sensibilización, mientras que uno positivo confirma. Las pruebas cutáneas son confiables, pero no son infalibles. Las pruebas cutáneas deben incluir todos los medicamentos y sustancias administradas antes de ocurrir la reacción, y deben ser realizadas pasadas las 4 a 6 semanas de la reacción, previa firma de consentimiento informado. Se comienza con un prick test con la droga sin diluir, y si esta es negativa, se continúa con intradermorreacciones (inyectando 0,02-0,05 ml) con la droga diluida según estandarizaciones (Tabla 1) con el fin de evitar reacciones falsas positivas, debido a la propiedad que tienen algunas drogas de producir liberación directa de histamina9,10.
Tratamiento
El tratamiento de la anafilaxia durante la anestesia se basa en la reanimación hemodinámica inmediata que incluye adrenalina, soporte de la vía aérea y fluidos por vía endovenosa, junto con la discontinuación de las drogas o agentes posiblemente implicados. El entorno perioperatorio y la unidad de cuidados intensivos son uno de los pocos lugares donde la adrenalina intravenosa en bolo se usa regularmente en el manejo inicial. Para el shock agudo y la disfunción cardiopulmonar, es esencial el uso de agentes de tratamiento intravenosos, cuidadosamente dosificados para efectos específicos. Fuera de estos entornos, los médicos deben usar adrenalina intramuscular para la anafilaxia9,10.
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