Caso clínico

Mujer de veintisiete años de edad, no vidente, que consulta por haber presentado dos episodios de anafilaxia por picadura de abeja en los últimos seis meses. En los dos eventos describe el inicio de los síntomas entre tres y cinco minutos pospicadura, con prurito en palmas y plantas, y posterior “desvanecimiento” (hipotensión arterial).

Como antecedentes personales patológicos presenta ceguera desde el nacimiento por retinopatía del prematuro y rinitis no tratada. Se le indica kit de emergencia y medidas específicas de prevención. Y al mes se le realiza determinación de IgE sérica específica para abeja y test cutáneo con antígeno de abeja. Se realiza además test cutáneo a aeroalérgenos en días separados.

Las pruebas específicas a abeja resultaron claramente positivas: IgE específica sérica = (+++), test cutáneo (prick test) a veneno de abeja (100 µg/ml. Lab. Diater) presentó una pápula con diámetro 8 mm, siendo 5 mm mayor al control negativo y con un diámetro de pápula a histamina (1 mg/dl Lab. Diater) de 6 mm. El prick test a aeroalérgenos resultó positivo a Dermatophagoides pteronyssinus (Lab. Diater). Se inició inmunoterapia subcutánea (ITSC) con veneno de abeja en dilución 1:1.000.000 a incrementos de volumen progresivo dos veces por semana, bajo supervisión médica. Los incrementos en la concentración se realizaron cada tres semanas hasta completar la fase inicial de “escalamiento” en cuatro meses para continuar luego con la fase de mantenimiento2. Presentó en cuatro oportunidades reacciones locales amplias, resueltas con antihistamínico orales. Con el comienzo de la fase de mantenimiento de ITSC (una dosis cada dos a tres semanas) se inició inmunoterapia sublingual específica (ITSL) para Dermatophagoides pteronyssinus.

Luego de seis meses de tratamiento de mantenimiento de ITSC para abeja, se informa a la paciente que se encontraba protegida de presentar reacción grave ante una eventual picadura. La paciente comprendió lo explicado, pero agravado por su condición de no vidente, no podía dejar de experimentar miedo extremo al “escuchar” la presencia de abejas a su alrededor llegando a presentar crisis de pánico caracterizadas por taquicardia, temblores y desesperación. La calidad de vida se afectó sustancialmente por sus crisis de temor extremo. Para resolver la situación se organizó la provocación con picaduras de abejas en un centro asistencial bajo estricta vigilancia y control médico. Con la ayuda de un apicultor se obtuvo un grupo de abejas de una colmena. Estos insectos solo sobreviven dos a tres días fuera de la misma. La paciente fue ingresada en una clínica de la Ciudad de Córdoba, se colocó una vía endovenosa y se realizaron controles de signos vitales previos y posteriores a cada provocación. Las abejas se transportaron contenidas en una caja con lados transparentes para observarlas y un pequeño orificio obturable en un extremo para extraerlas con pinzas de a una en una según necesidad, evitando de ese modo la liberación accidental de abejas al interior de la habitación. Se provocó la picadura con una abeja observándose una reacción local mínima sin cambios en los signos vitales (excepto leve taquicardia transitoria por miedo). Luego de una hora se realizó una segunda provocación con los mismos resultados. El procedimiento demostró la efectividad del tratamiento y generó la suficiente confianza en la paciente para resolver sus crisis de pánico.

Discusión y conclusiones

En el caso de la ITSC para himenópteros, la valoración definitiva de la efectividad del tratamiento se establece cuando se produce accidentalmente una nueva picadura por el insecto responsable sin ocasionar reacción de gravedad. Si bien disponemos de medidas auxiliares para determinar el efecto del tratamiento, tales como observar una disminución en la reacción al test cutáneo o una disminución en los niveles específicos de IgE sérica, la certeza de la efectividad se demuestra en la reexposición. La provocación con picaduras de insectos para verificar la eficacia de la ITSC, en un ambiente médico controlado, es una práctica que ofrece un beneficio al paciente, sus familiares y al propio médico tratante3 y es, por razones obvias, más segura que la exposición ocurrida accidentalmente en el ámbito extrahospitalario. En el caso de la paciente presentada, su condición de no vidente y la presencia de crisis de pánico, prácticamente obligaron a realizar la provocación. La ITSL con aeroalérgenos fue efectiva para reducir significativamente los síntomas de rinitis alérgica. Luego de 5 años de tratamiento con ITSC, se reevaluó la presencia de IgE específica a abeja mediante test cutáneos y determinación sérica encontrándose significativa reducción en ambos: IgE sérica (+) y test cutáneo con diámetro solo 2 mm. mayor que el control salino (histamina con diámetro de 8 mm). Si bien la duración del tratamiento de ITSC a insectos es un tema en continua revisión, en esta paciente se suspendió al cumplir 5 años de tratamiento y se recomendó un control anual. No existe un marcador específico que nos permita distinguir qué paciente, con alergia a himenópteros, presentará una recaída al suspender ITSC, pero algunas características clínicas se asocian (evidencia C) con mayor chance de recaída como: historia de reacción previa a ITSC muy grave, aumento de triptasa sérica basal, reacción sistémica a la ITSC, alergia a veneno de abeja y tratamiento menor a 5 años. Sin embargo, las reacciones post-ITSC son generalmente menos graves que aquellas pre-ITSC.

1. Cox L, Nelson H, Lockey R. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011;127(1): S1-S55.

2. Golden DBK, Demain J, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;118:28-54.

3. Haugaard L, Nørregaard OF, Dahl R. In-hospital sting challenge in insect venom-allergic patients after stopping venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1991; 87:699.

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Anafilaxia por picadura de abeja y pánico en paciente no vidente. A propósito de un caso

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