Figura 1. Distribución según cambios de clasificación (n=30).

Figura 2. Distribución según cambios de escalón de medicación (n=30).

Introducción

El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias, que afecta a todas las edades y puede presentarse con disnea, tos, opresión torácica y/o sibilancias. Se estima que 235 millones de personas en el mundo tienen asma, aunque la prevalencia varía entre países debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad1-3.

Existen factores capaces de desencadenar síntomas como son los alérgenos (ambientales, alimentos o medicamentos), las infecciones respiratorias, el ejercicio físico, la hiperventilación y comorbilidades como rinitis, sinusitis y el reflujo gastroesofágico. Identificar y evitar estos desencadenantes es un componente importante del manejo exitoso del asma, que puede reducir la necesidad de medicación del paciente3.

El objetivo principal del tratamiento es el control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. Son sus pilares la educación del paciente, el control de los factores desencadenantes, el seguimiento de los síntomas, la función pulmonar y la terapia farmacológica1-3.

Las guías internacionales recomiendan iniciar la terapia farmacológica según la frecuencia y la gravedad de los síntomas, y luego ajustarla de manera escalonada hacia arriba o hacia abajo1,3.

La inmunoterapia (IT) con alérgenos puede ser una opción de tratamiento en aquellos pacientes que la alergia juega un papel importante. Implica la administración de un alérgeno (a un paciente sensible al mismo), con el fin de modular la respuesta inmunitaria y de esta manera aliviar los síntomas alérgicos, provocando un efecto adicional en el control del asma4-7.

El tratamiento debe reevaluarse en cada control, ya que el manejo de esta enfermedad es un proceso dinámico que cambia de acuerdo con las necesidades del paciente a lo largo del tiempo.

El control se evalúa en función de las últimas dos a cuatro semanas y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) o el flujo máximo7-10.

Objetivos

Evaluar la evolución de los síntomas y uso de medicamentos en pacientes asmáticos, sensibilizados con aeroalérgenos, luego de un año de tratamiento con IT subcutánea.

Determinar si algún factor (sexo, edad, comorbilidades atópicas) influye en la evolución de los síntomas y el uso de la medicación controladora o de rescate.

Material y métodos

Diseño

Se realizó un trabajo retrospectivo de tipo observacional y corte transversal. Se incorporaron todos los pacientes que concurrieron al consultorio externo de Alergia e Inmunología del Hospital “Misericordia del Nuevo Siglo” de Córdoba, Argentina, con asma bronquial que comenzaron tratamiento con IT con aeroalérgenos durante el año 2017.

Criterios de inclusión

Se incluyeron pacientes entre 5 y 65 años de edad de ambos sexos con diagnóstico de asma bronquial según GINA 2018 que realizaron durante un año tratamiento con IT.

Criterios de exclusión

Se excluyó a embarazadas, a los que presentaron comorbilidades asociadas que contraindicaran la IT de manera absoluta o relativa, a los que abandonaron el tratamiento de IT antes de cumplir el año y a aquellos con historia clínica incompleta.

Procedimientos

Se registraron datos de síntomas clínicos y uso de medicación pre- y posinmunoterapia. Las variables que se estudiaron fueron: edad, sexo, cambios clínicos en presentación de asma (según GINA y GEMA), score de uso de medicación según GINA (internaciones por exacerbaciones asmáticas, consultas por guardia e infecciones respiratorias intercurrentes).

Se realizaron test cutáneos, previa firma de consentimiento informado. Se usaron extractos estandarizados comerciales de aeroalérgenos (Diater®). Se realizó un control positivo (histamina 10 mg/dl) y otro negativo (suero salino), polvo de casa, Dermatophagoides mezcla, epitelio de perro, epitelio de gato, tala, gramínea, Ambrosia, Amaranthus, Alternaría, Hormodendrum, Penicillium, Aspergillus, Mucor y Rhizopus. La lectura del test cutáneo fue después de 20 minutos de realizado el mismo. Se consideró positivo una pápula de diámetro ≥3 mm (Escala de Norman).

El tratamiento de IT con aeroalérgenos se realizó con concentraciones de 10000 UA, que se diluyeron 1:1000, se aumentaron en forma progresiva hasta 1000 UA de cada uno de los antígenos utilizados como dosis máxima de concentración usada, siguiendo las indicaciones de laboratorio de origen Diater ®.

Análisis estadísticos

Los datos recogidos fueron registrados y analizados con software estadístico Infostat versión estudiantil y GraphPad Prism 7. Se consideró la significación estadística con: p≤0,05.

Resultados

Se analizaron en total 30 historias clínicas con diagnóstico de asma que comenzaron tratamiento con IT para aeroalérgenos. La edad media de los pacientes fue de 25,2 años, el 50% tenía menos de 16 años de edad. El 66,7% eran mujeres.

La mayoría de los pacientes presentaron rinitis (96,7%), seguida de conjuntivitis y sinusitis. Es importante destacar que la mayoría de los pacientes presentaban dos patologías superpuestas (69,2%) como urticaria y angioedema, alergia a medicamento, alergia a himenópteros, dermatitis atópica o alergia alimentaria.

Según los resultados del score clínico antes del tratamiento de IT, el 26,6% de los pacientes (n=8) tenía asma intermitente, el 40% (n=12) asma persistente leve, el 23,3% (n=7) asma persistente moderada y el 10% (n=3) persistente severa.

En cuanto a la medicación utilizada previo al comienzo de la IT, el 50% (n=15) usaba aerosolterapia tipo β2 agonista de acción corta, el 33,3% (n=10) utilizaba β2 agonista de acción corta más corticoides inhalatorios, el 6,6% (n=2) usaba β2 agonista de acción prolongada más corticoides inhalatorios, el 6,6% (n=2) usaba montelukast y sin medicación solo un paciente (3,3 %).

Luego de recibir el tratamiento con IT, mostraron mejoría en el nivel de severidad preinmunoterapia en las siguientes proporciones: en total 66,7% (n=20) bajó la severidad, correspondientes al grupo de mayor severidad inicial (Figura 1). De ese total, el 43,3% bajó un nivel de severidad, el 20% bajó dos niveles de severidad y el 3,3% bajó 3 niveles de severidad. Por el contrario, el 33,3% (n=6) no cambió de clasificación, correspondiendo estos últimos a pacientes con menor severidad (leve intermitente y leve persistente).

Al correlacionar la clasificación de gravedad de asma previa a la IT y posterior a la misma, se observó que la totalidad de los pacientes con asma intermitente no cambiaron; por el contrario, la mayoría de los pacientes con asma persistente mejoraron de clasificación, y la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,0006): 11 de 12 pacientes con asma persistente leve cambiaron a asma intermitente posinmunoterapia. Todos los pacientes con asma persistente moderado variaron a asma intermitente posinmunoterapia y todos los pacientes con asma severo persistente cambiaron a persistente leve posinmunoterapia.

Se produjo un cambio en los escalones de la medicación en el 43,3% de los pacientes (13 pacientes) (Figura 2), la mayoría bajó un escalón (33,3%). Por el contrario, el 56,7% de los pacientes no cambió su clasificación, la mayoría de los cuales tenía asma intermitente.

Discusión

En este estudio se observó que la mayoría de los pacientes asmáticos tratados con IT subcutánea durante un año lograron una evolución clínica favorable, que se traduce en una disminución del score de síntomas y/o disminución en el uso de medicación. Existen numerosos trabajos publicados sobre IT en pacientes asmáticos, que en su mayoría muestran resultados indicando una buena evolución clínica y una disminución en el uso de medicación. Nuestros hallazgos confirman esos resultados.

En la población estudiada la mayoría de los pacientes presentaban rinitis alérgica (96,7%). Cabe destacar que esta patología puede contribuir a síntomas respiratorios y un mal control del asma. Es por lo tanto recomendable que cuando se considere el diagnóstico de rinitis alérgica o asma bronquial, deben ser estudiadas y tratadas ambas patologías.

La reducción en la severidad y el uso de medicación controladora, luego del tratamiento con IT, fue significativa en pacientes con asma moderado, bajando la mayoría un grado en su severidad. Los pacientes con asma intermitente no cambiaron la clasificación.

La IT por vía subcutánea con extractos alergénicos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento. Muchos pacientes con asma leve intermitente (escalón 1) padecen de forma concomitante rinitis alérgica moderada o grave, que justificaría la prescripción de IT.

La IT, además del control de las manifestaciones de la enfermedad, aporta, como ventajas adicionales sobre la farmacoterapia, el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de retirado el tratamiento y la disminución del riesgo de desarrollar asma en pacientes con rinitis alérgica.

Conclusiones

La IT con alérgenos es un tratamiento eficaz para lograr un buen control del asma y disminuir la necesidad de medicación. La principal ventaja de la IT con respecto a otros tratamientos farmacológicos es que es el único tratamiento capaz de modificar la historia natural de la enfermedad. Además, disminuye la necesidad de medicación y permite tratar al mismo tiempo otras patologías alérgicas, teniendo en cuenta principalmente la alta asociación de asma y rinitis alérgica.

1. Global initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en www.ginasthma.org.

2. Ministerio de Salud de la Nación. Protocolo de Orientación para el Diagnóstico y Manejo del Asma en Adultos. 2016. Argentina. Disponible en www.msal.gob.ar.

3. GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma, 2017. Disponible en: www.gemasma.com/profesionales.

4. Jutel M, Rudert M, Kreimendahl F, Kuna P. Efficacy and tolerability of a house dust mite allergoid in allergic bronchial asthma: a randomized dose-ranging trial. Immunotherapy 2018;10(13):1149-61.

5. Hedlin G, Willie S, Browaldh L, et al. Immunotherapy in children with allergic asthma: effect on bronchial hyperreactivity and pharmacotherapy. J Allergy Clin Immunol 1999;103:609-14.

6. Paranos S, Petrovic S. Early effects of rush immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus in asthmatics. J Investig Allergol Clin Immunol 1997;7(6):588:95.

7. Adkinson NF, Eggleston PA, Eney D, et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336:324-31.

8. Arvidsson MB, Lowhagen O, Rak S. Effect of 2-year placebo-controlled immunotherapy on airway simptoms and medication in patients with birch pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2002;109:777-83.

9. Gonzalez P, Florido F, Sáenz de San Pedro B, de la Torre F, Rico P, Martín S. Immunotherapy with an extract of Olea europea quantified in mass units. Evaluation of the safety and efficacy after one year of treatment. J Investig Allergol ClinI mmunol 2002;12:263-71.

10. Basomba A, Tabar AI, de Rojas DH, et al. Allergen vaccination with a liposome encapsulated extract of Dermatophagoides pteronyssinus: a randomized, double-blind placebo-controlled trial in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol 2002:109:943-8.

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Evolución clínica y uso de medicación en pacientes asmáticos tratados con inmunoterapia en un hospital polivalente

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